Programme alimentaire

Prénom

Nom de famille

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Composition du foyer / Pour combien de personnes (différencier adultes et enfants)

Quel type de revenu avez-vous ? (emplois, PWD, aide sociale, chômage...)

Est-ce que votre situation prévoit de changer dans les prochains mois ? comment ? (arrivée d'un enfant, en recherche d'emploi, en attente de PWD, etc.)

Avez-vous des restrictions ou un régimes alimentaire spécifique ?

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